Joint Commission International Accreditation, USA Hospital Accreditation,Thailand

お電話でのお問い合わせはこちら

大阪

06-6318-8899

東京

03-3704-0111

年中無休(GW・お盆・年末年始を除く) 午前10:00〜午後19:00

A Center for Health
A Destination for Beauty

ホスピタルダイエット薬輸入代行新規お申し込み

medicine

STEP.1ご入力
STEP.2ご確認
STEP.3完了
以下のフォームより、お気軽にお問い合わせください。 お問い合わせいただいた内容は確認後、3営業日以内に担当者よりご連絡させていただきます。
※記入いただいた個人情報は、ご本人の同意なく第三者に提供することはございません。
※詳細は「個人情報の保護に関する事項」をご確認ください。
※お客様用の各種フォームを使用した業者の営業メールは固くお断りいたします。
必須 お名前
必須 英語 foreigner is English Name
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 以降の住所
必須 ふりがな(住所)
必須 お電話番号1 - -
任意 お電話番号2 - -
必須 メールアドレス1
任意 メールアドレス2
必須性別
必須 生年月日:年齢
必須 現在身長/体重
必須 ご希望薬レベル(税込価格) ※1クールは4週分です。
必須ご希望クール数 ※1クールは4週分です。
必須 バストアップサプリ割引同時オーダー+3,100円(税込価格)
必須ダイエット薬経験の有無
任意 ダイエット薬経験者は、その内容と経過など詳しくご記載ください。
必須既往症の有無
任意 既往症のある方は詳しくご記載ください。
必須サプリメントご利用の有無
任意 サプリメントご利用中の方はその成分(英文で)を詳しくご記載ください。
必須アレルギーの有無
任意 アレルギーのある方は原因物質と症状を詳しく記載ください。
必須普段から便秘傾向の有無
任意 便秘が多い方は頻度など詳しく記載ください。
必須不眠傾向の有無
任意 不眠が続く方は頻度など詳しく記載ください。
任意 備考欄
個人情報に関する通知文はこちら

当社は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、 全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
個人情報の利用目的
お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
個人情報の第三者への開示・提供の禁止
当社は、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。 お客さまの同意がある場合 お客さまが希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合 法令に基づき開示することが必要である場合
個人情報の安全対策
当社は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
ご本人の照会
お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
法令、規範の遵守と見直し
当社は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。