ダイエットツアー追加フォーム

※は必須項目です。
お名前
ひらかな
住所 -
ひらかな
電話番号 --
メールアドレス

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

ヤンヒー病院カード番号
ご希望薬レベル
体型アップセット同時オーダー希望+2,100円(ガウクルア・バイオ) +2,100円で同時購入希望 不要
開始時からの体重の増減Kg
お薬の効果や健康状態、ご希望その他ございましたら記載してください。