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性別 男性 女性 MtF FtM
生年月日(西暦) --
満年齢
お仕事 会社員 派遣 自営業 会社経営 パート 学生 主婦 無職 その他
身長
現在体重
ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格はツアー代金に含まれています
*オプション9,800円で腸内洗浄を希望する +9,800円で腸内洗浄を受ける 不要
ダイエット薬経験の有無 なし あり
ダイエット薬経験者は、その内容と経過など詳しくご記載ください。
血液型 A型 O型 B型 AB型
血圧 低血圧 普通血圧 高血圧
普通血圧以外の方は詳しい数値や状態を記載ください。
既往症の有無*甲状腺関係、妊産婦その他服用する事により健康障害の出る可能性のある持病の方は、ご利用頂けない場合がある事をご了承ください。 なし あり
既往症のある方は詳しくご記載ください。
常用薬服用の有無 なし あり
常用薬を服用中の方はその薬品名(英文で)を詳しくご記載ください。
サプリメントご利用の有無 なし あり
サプリメントご利用中の方はその成分(英文で)を詳しくご記載ください。
アレルギーの有無 なし あり
アレルギーのある方は原因物質と症状を詳しく記載ください。
普段から便秘傾向の有無 なし あり
便秘が多い方は頻度など詳しく記載ください。
普段から下痢傾向の有無 なし あり
下痢が多い方は頻度などを詳しく記載ください。
不眠傾向の有無 なし あり
不眠が続く方は頻度など詳しく記載ください。
滞在希望期間ツアー料金
出発希望日および利用空港
その他ご質問やご希望などございましたら何なりとご記入下さい。